Une escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique (=diminution de l’apport sanguin artériel à un organe) liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses ce qui entraîne leur nécrose (ou mort tissulaire).
La cicatrisation n’est pas spontanée.
L’escarre est également décrite comme une plaie de dedans en dehors, de forme conique (une partie des lésions n’est pas visible), à base profonde. Son origine est multifactorielle, cependant le rôle de la pression alliée à la perte de mobilité est prédominant.
Elle représente une complication fréquente (mais évitable) chez les personnes handicapées et les personnes d’un grand âge. Douloureuse, aggravant le handicap existant, elle n’est jamais une fatalité mais le résultat d’une négligence de la personne ou de son entourage soignant dans l’évaluation du risque et sa prévention.
En grec, escarre signifie » croûte « . On dit une escarre (et non pas un), on peut aussi écrire une escarre. L’escarre va de la simple rougeur de la peau à la plaie profonde touchant non seulement l’épiderme (peau superficielle) mais les tissus sous-jacents (la chair).
COMMENT SE MANIFESTE L’ESCARRE?
Le premier signe (signe d’alerte) est la rougeur (ou érythème) qui apparaît au niveau de la zone d’appui : zone dont la peau est restée en contact avec le matelas du lit ou le coussin du fauteuil. À ce stade, l’escarre est réversible si l’appui est supprimé.
La localisation est très variable, mais concerne d’abord les proéminences osseuses qui forment des saillies écrasant la peau et les chairs entre l’os et un plan dur (lit, fauteuil).
Les localisations les plus fréquentes sont les talons (zones mal vascularisées) et la région sacrée. Sont également souvent touchés les ischions (zone d’appui en position assise), les trochanters, le rachis, l’occiput (bosse arrière de la tête)…
QUELLES EN SONT LES CAUSES?
L’escarre résulte de la souffrance, puis la mort (nécrose) des tissus par privation de sang et donc d’oxygène (on parle de nécrose ischémique). C’est pourquoi la compression des tissus est le premier facteur de survenue d’une escarre, par écrasement des petits vaisseaux sanguins qui apportent le sang aux tissus. Mais tout ce qui diminue l’apport de sang oxygéné (partielle : hypoxie, ou totale : anoxie) sera facteur aggravant ou déclenchant. Ainsi, l’escarre est la résultante de différentes causes (souvent cumulées) :
Facteurs physiques : simple pression du corps aux zones d’appui entre os et plan dur, mais aussi frictions (par exemple dues aux contractures) qui entraînent une désunion des différents plans cutanés et accentuent les pressions, frottements qui usent la peau (glissement de la personne dans le lit, mouvements incontrôlés). Ce facteur pression sera d’autant plus grave qu’il sera durable (³ 2 heures à titre de repère), répété, et important (poids). – Facteurs perturbant la sensibilité ou source d’immobilisation : l’immobilisation entraîne des appuis prolongés, la perte de la sensibilité ou de la conscience supprime l’alerte que constitue la douleur : altération de la conscience (comas, certains états psychiques, sédations…), paralysies et toutes les affections immobilisant, troubles de la sensibilité. Les escarres toucheront donc particulièrement les sujets atteints de pathologies perturbant la sensibilité : paraplégies médullaires, hémiplégies vasculaires, spina, neuropathies périphériques, SEP…
- Autres facteurs extrinsèques (extérieurs) : l’humidité, la macération, ou des corps étrangers, tels que raccords de sonde urinaire, miettes de pain, adhésifs et pansements, favorisent la survenue de l’escarre.
- Facteurs intrinsèques (propres à la personne) : tout ce qui peut contribuer à aggraver la privation d’oxygène des tissus et leur capacité à cicatriser : déshydratation, insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, anémie, maladies vasculaires, mauvais état général (dénutrition, amaigrissement, fatigue physique importante…), maladies telles que le diabète…
- La négligence de l’intéressé ou de son entourage soignant en matière de prévention. Escarres : classification selon le stade de gravité
Stade 1 : hyperémie réactionnelle (rougeur).
Stade 2 : désépidermisation : phlyctène (bulle) ou décollement de la peau.
Stade 3 : nécrose (mort des tissus : peau et tissus sous-cutanés).
Stade 4 : nécrose étendue aux tissus autres que la peau (muscles, os…). Stade 5 : escarres multiples
COMMENT ÉVOLUE L’ESCARRE?
Après la première rougeur, si l’appui se prolonge plusieurs heures, on passe au stade de l’érythème persistant, puis la peau devient bleu-violacée et peut s’altérer : écorchure, décollement (phlyctène : ampoule); c’est la désépidermisation.
Au-delà, on entre dans un stade de gravité où des mesures simples ne suffisent plus : la nécrose des tissus intervient sous deux formes différentes : la plaque noire et sèche ou un délitement des tissus lésés avec une apparente humidité. La nécrose va se poursuivre avec une perte de substance importante (tissus graisseux et fibres musculaires), mettant l’os à nu voire le touchant lui-même. À ce stade, des complications infectieuses (cutanées mais aussi profondes, notamment osseuses) sont à craindre et d’autres escarres peuvent s’être constitués.
Le retentissement de l’escarre peut être très important : immobilisation prolongée, perte d’autonomie, retentissement socioprofessionnel (arrêt d’activité). On peut mourir d’une escarre alors que, prévenue, elle ne doit pas dépasser le stade de simple rougeur.
LA PRéVENTION EST LE MAÎTRE MOT
Chez nombre de personnes paralysées, la douleur, non ressentie, n’alerte pas. Seule une prévention minutieuse quotidienne peut dépister l’escarre à son tout début. Faute de pouvoir évaluer avec précision, pour un individu donné, le risque d’escarre, la prévention doit être permanent, d’autant plus que des facteurs de risque sont connus. Cette prévention est une suite de gestes simples et répétitifs faits avec logique, rigueur et persévérance, par l’individu et/ou par l’équipe soignante, au mieux en convenant d’une procédure systématique ou » protocole « , en concertation avec tous les intervenants. Le but est d’éviter un appui prolongé important et de dépister la moindre rougeur par :
- Une surveillance quotidienne des zones à risque : par la personne si elle le peut (examen quotidien de la peau, à l’aide d’un miroir pour le dos et les fesses); par son entourage sinon.
- Des changements de positions (nuit et jour) qui soulagent la zone menacée (jamais d’appui sur une zone menacée ou une escarre en cours).
- Par des massages : ils s’effectuent par de simples petites frictions qu’il vaut mieux répéter souvent mais ne pas faire durer (10 à 15 secondes par site à risque). Ils doivent avant tout procurer une sensation de bien-être et sont le support d’un contact relationnel toujours utile. Ils se font à pleine main dans un mouvement de va et vient. Des produits peuvent faciliter le glissement des mains, mais ils ne doivent ni assécher ni trop humidifier (macération) la peau encore saine qui est massée. Il conviendra donc d’alterner régulièrement entre émulsions (exemple : Biafine®), corps gras (exemple : Cicaderma® sur d’anciennes lésions) et dérivés alcooliques (alcool modifié à 70°, eau de Cologne) afin de maintenir souplesse et élasticité à la peau.
- Par les aides techniques : matelas à eau, matelas et coussin à plots à flottaison sèche, matelas en mousse en forme de gaufrier, coussins pour fauteuils. Nombreux, variés, ces matériels ne suffisent jamais à eux seuls. Il est toujours recommandé de se faire conseiller par un professionnel habitué à ce type de lésion, de respecter les notices d’utilisation et d’entretien de ces matériels, d’utiliser les housses conçues pour le produit. Ce sont des matériels d’aide à la prévention, pas des produits anti-escarre. Idées fausses et massages » anti-escarres «
Il faut proscrire les glaçons qui. par vasoconstriction, accélèrent l`hypoxie tissulaire. Le massage ne doit pas se décomposer en phases de pétrissages et de décollements; il provoquerait des microtraumatismes tissulaires à type d’dèmes, d’hématomes et de collections liquides (sérolymphatiques) dans une zone cutanée qui a besoin de toute sa vascularisation.
LE RETENTISSEMENT SUR L’APPAREIL LOCOMOTEUR
L’immobilité prolongée peut, si aucune prévention efficace n’est réalisée, être à l’origine : d’amyotrophies (diminution de la masse des muscles) ou de majoration d’amyotrophie déjà existante par atteinte neurologique; de rétractions musculaires et d’attitudes » vicieuses » par adaptation des muscles en position imposées et prolongées (parallèlement, les tendons immobilisés se fragilisent); d’ankyloses articulaires par rétraction des parties tendineuses et ligamentaires et par prolifération de tissu fibreux; de complications neurologiques compressives plus rares et de mécanisme mal élucidé. Ces complications touchent les nerfs passant près d’une structure osseuse (nerf radial au bras, nerf cubital au coude…).
RETENTISSEMENT PSYCHOLOGlQUE
Chaque personne a un vécu différent et les causes comme les modalités de l’immobilisation jouent un grand rôle. L’immobilité en décubitus évoque l’image de la mort et simultanément renvoie vers des images de dépendance infantile. L’immobilité est aussi génératrice d’angoisse, d’anxiété, par l’état de dépendance et la crainte d’abandon qu’elle induit. S’y ajoutent les difficultés à établir des contacts relationnels (ne voir que le plafond, ou les narines de ses interlocuteurs), l’isolement sensoriel éventuel, la difficulté à se situer dans l’espace et le temps
TRAITEMENTS PRÉVENTIFS DES COMPLICATIONS DE L’IMMObiLISATION
Ils reposent sur des moyens simples et d’abord la limitation maximum des périodes d’alitement. Les moyens palliatifs (retournements, lit basculant, verticalisateurs…) seront utilisés si possible. La kinésithérapie et les postures doivent permettre d’entretenir la souplesse des articulations et d’éviter les rétractions. L’amyotrophie de non utilisation doit être prévenue par des contractions musculaires quotidiennes et répétées (avec ou sans mouvement); en fonction des pathologies en cause, on peut recourir à la stimulation électrique quand elles ne sont pas possibles volontairement. La prévention des calculs urinaires implique d’abord l’absorption régulière de boissons, y compris si possible la nuit. Les troubles du transit doivent être prévenus par des retournements au lit, massages de l’abdomen, boissons abondantes, laxatifs non irritants…
Sources : Réseau d’Oncologie du Centre d’Alsace (http://www.reseau-roca.fr/spip.php?article37) – Yves Le maire APF-Formation et Michel Delcey APF (Référence : Association des paralysés de France. Déficiences motrices et handicaps, Aspects sociaux, psychologiques, médicaux, techniques et législatifs, troubles associés. Paris : Association des paralysés de France, 1996, 505 p., p. 349-353) http://www.med.univ-rennes1.fr/sisrai/art/escarres_et_autres_complications,p.349-353.html
Ouvrage : Barrois, Colin, Desjobert et coll., L’escarre, évaluation et prise en charge. Paris, Frison- Roche, 1995.